|
Anmälan till uttagning till landslaget i agility 2010
Anmälan till landslagsuttagning 2010 i agility kan göras i nedanstående formulär fram till klockan 24.00 den 1 april 2010. Uttagningstävlingarna är den 3-4 juli 2010 på Bosön och det kommer att arrangeras tre inofficiella hoppklasser och tre inofficiella agilityklasser för landslagsaspiranterna.
Anmälningsavgiften på 450 kronor ska vara inbetald senast den 1 april 2010 på plusgiro 19 69 52-6. Ange ditt och hundens namn på inbetalningen.
| Förnamn: | | Efternamn: | |
| Adress: | | Postnr & Ort: | |
| | | |
| Födelsedatum: | | Telnr dagtid: | |
| Mailadress: | | Mobilnr: | |
| Medlemsnr: | | Klubbtillhörighet: | |
| | | |
| | | |
| Hundens registrerade namn: | | Registreringsnr: | |
| Hundens tilltalsnamn: | | Ras: | |
| Hundens titlar: | | Kön | |
| Både chip och ID nr skall fyllas i om hunden har det. | | |
| Chip nr: | | Placering på kroppen: | |
| ID nummer: | | | |
| Storleksklass: | | Datum för slutmätning: | |
| Datum för vaccination mot valpsjuka: | | Fabrikat: | |
| Datum för vaccination mot rabies: | | Fabrikat: | |
| Analysdatum för rabies: | | | |
| Övriga vaccinationer: | | Fabrikat: | |
| | | |
| | | |
|
|
 |
|
Anmälningsavgift:
450 kr
PlusGiro:
19 69 52-6
Sista anmälningsdag:
2010-04-01
Sista inbetalningsdag:
2010-04-01
|